如何写会诊记录

一、病历书写的原则

1.要求第三人称写作。

2.内容要简明扼要。

3.以事实和症状为导向。

4.避免写关于他人的重要信息。

5.适当注明信息来源。

6.长度:A4纸5.6行就够了。(记录越详细，隐私暴露的可能性和风险就越大。)

二、参考格式

流派不同，记录的重点也不同。

1.焦点咨询(病例信息、主诉、目标、资源、一小步、咨询思路)

2.基准格式

(1)一般案例记录示例

第十次协商。

按时讲案例，抱怨人际困扰，协助案例探究人困扰的可能原因，提供角色扮演练习，鼓励个人意识到自己可能存在的不足。个别案例和重要人物的感受也是这次采访的重点。鼓励个案养成随时注意自己言行的习惯。建议继续讨论这个案子。

顾问签名:

(2)SOAP案例记录的示例

第五次心理咨询2008年5月/21

学生:主观

客户过着非常疲惫的生活。他回家度假时，不得不整天忍受父母的争吵。当他回到台北时，他感到不安和内疚。他不知道为什么心情一直不好。

0:目标

当事人准时来面试，看起来焦虑疲惫，急于澄清自己的困难和顾虑，希望快点好起来。

答:评估

当事人的担心和焦虑略有改善，但当事人有明显的严格自我要求，容易引起焦虑和内疚。

p:计划

开展每周一次的心理咨询，提供可理解的心理咨询，帮助当事人察觉焦虑和内疚背后可能的根源，学会放松对自己的严格要求。

顾问签名: