铁岭市城镇居民基本医疗保险试行办法
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以下信息是在网上找到的，仅供参考。
《铁岭市城镇居民基本医疗保险试行办法》已经2008年5月6日铁岭市第五届人民政府第49次常务会议审议通过，现予公布，自2008年8月6日起施行。
市长
2008年6月17日
第一条一般规则
第一条为保障城镇非从业居民的基本医疗需求，建立覆盖全体城镇居民的社会医疗保障体系，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》和《辽宁省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》，结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法所称城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)，是指由政府组织实施，城镇居民缴费和政府补贴相结合，对城镇居民住院和特殊疾病门诊医疗费用实行社会统筹的医疗保险制度。
第三条居民医疗保险应当坚持以下原则:低水平起步，筹资水平和保障标准与各方承受能力相适应；重点保障城镇居民大病医疗需求；以家庭(个人)缴费为主，政府补贴为辅，对困难群体给予优先补贴；政府组织，政策引导，自愿参保，循序渐进；收入固定，收支平衡，略有结余；统筹协调，各项医疗保障制度之间的基本政策和管理措施相衔接。
第四条本办法适用于我市行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险制度的非从业城镇居民。居民医疗保险实行统一政策，县(市)、区统筹，属地管理。银州区、铁岭经济开发区和凡河新城户籍的城镇居民，应当执行城市总体规划。
第五条劳动和社会保障行政部门是居民医疗保险的主管部门，负责相关政策的制定、组织实施和协调工作。医疗保险经办机构具体负责业务办理和日常管理；财政部门负责筹集政府补贴资金并在预算中安排各项管理和经办资金，建立基金财政账户，监督管理基金使用；卫生部门负责医疗服务监管，规范医疗服务行为；民政部门负责低收入对象的认定和协助组织参保工作；教育部门负责组织各类学校学生参加医疗保险；残联负责重度残疾人的认定，协助组织参保；公安部门负责参保人员的户籍登记，并及时提供相关基础数据。
第六条居民医疗保险和医疗服务实行定点管理。医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构的监督管理，确保基金的合理使用。
第二章保险范围和申请程序
第七条凡具有我市行政区域内非农业户口的下列人员，均可按照本办法参加居民医疗保险:
(一)全日制普通高等学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中和小学的学生；
(2)18周岁以下的学龄前儿童和非在校城镇居民；
(3)18周岁以上(含18周岁)60周岁以下的非从业城镇居民；
(四)医疗保险覆盖范围内的非城镇职工，60周岁以上(含60周岁)。
第八条在异地享受养老金或养老待遇，户籍迁入我市的人员不在本办法范围内。
第九条居民以社区为参保单位，统一由社区向医疗保险经办机构申请参保；学生以学校为单位，统一组织申报、办理参保。新认定的低收入居民和重度残疾人，自认定当月起在社区或学校办理参保身份变更手续。
经医疗保险经办机构审核后，由统筹地区医疗保险经办机构发放“医疗保险卡”，参保人持“医疗保险卡”到统筹地区指定代理银行储蓄所进行核验和缴费。
第十条居民参加医疗保险应提供户口簿、身份证，低收入对象、重度残疾人需同时提供低保证、残疾证等相关证件，到户籍所在地社区办理申报手续。
第十一条居民在参加医疗保险的同时，必须参加城镇居民大额补充医疗保险。大额补充医疗保险由医疗保险经办机构委托商业保险公司承办。个人缴费标准为:学生缴纳20元；其他人员缴纳40元。
第三章资金筹集
第十二条居民医疗保险以个人缴费为主，政府给予适当补助。缴费和补贴标准为:
(一)18周岁以下学龄前儿童、在校学生和非在校居民每人每年缴纳80元，个人缴纳40元，政府补助40元。低保对象，重度残疾人个人缴纳20元，政府补助60元。
(2)60周岁以上18(含18)以下非从业居民年缴费标准为280元，个人缴费240元，政府补助40元。其中，低保对象和重度残疾人缴费100元，政府补助180元。
(三)60周岁以上(含60周岁)老年居民年缴费标准为280元，个人缴费180元，政府补助100元，其中低保对象和重度残疾人个人缴费80元，政府补助200元。
第十三条有条件的用人单位可以对其职工供养的直系亲属给予补贴。
第十四条城镇居民医疗保险费每年预缴，由医疗保险经办机构负责征收。下一年度城镇居民医疗保险费的缴费周期为每年9月1日至2月20日。
第十五条参保人员纳入职工医疗保险或其他政府医疗保障方式后符合条件的居民，不再享受居民医疗保险待遇，其缴费不予退还。
第十六条居民参保后，出国定居、户籍迁移、死亡等。，其医疗保险关系将自动终止，已缴纳的费用不予退还。
第十七条居民医保缴费标准和政府补助标准根据我市经济发展和社会保险水平以及基金收支情况适时调整，由劳动保障部门和财政部门提出方案，报市政府批准后实施。
第四章基本医疗保险待遇
第十八条居民住院和特殊疾病门诊治疗，执行国家和省城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目》和《医疗服务设施范围》、儿童用药目录和诊疗项目，发生的医疗费用由统筹基金按规定比例支付。
第十九条居民住院和特殊疾病门诊医疗费用，起付标准以下由个人负担，起付标准以上但最高支付限额以下的，由医疗保险基金和居民个人按比例支付。参保居民首次住院起付标准为:一级医院(含社区卫生服务中心)100元，二级医院300元，三级医院500元。年内第二次及以后住院统筹基金起付标准降低20%。
统筹基金年度内最高支付限额为30000元。
第二十条居民在一个年度内符合规定的医院和住所发生的医疗费用，统筹基金支付比例为:社区卫生服务中心60%，一级医院55%，二级医院50%，三级医院45%。
无劳动能力、无生活来源、赡养人不能住院的重度残疾人(乙级以上)和低收入劳动者发生的医疗费用，由统筹基金支付80%，其承担的医疗费用通过社会医疗救助解决。
第二十一条居民患下列疾病的门诊医疗费用，纳入医疗保险基金支付范围，统筹基金支付55%。对于一年内就诊多次的，每年只需支付一次起付标准。
(-)各种恶性肿瘤的放化疗；
(2)尿毒症的透析治疗；
(3)器官和组织移植的抗排斥治疗
第二十二条居民因病确需在院外住院的，必须经当地最高一级医院批准，并报医疗保险经办机构备案。统筹基金起付标准:省会城市为800元；转北京天津上海1500元。起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用统筹基金支付45%。
第二十三条居民参保3年以上5年以下(含5年)，统筹基金支付增加2%；连续缴费6年以上(含6年)，统筹基金支付增加5%。
第二十四条居民发生医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，可以通过大额补充医疗保险解决。大额补充医疗保险最高支付限额为7万元。
第二十五条住院医师首次住院是指患者办理入院和出院手续的过程。急诊抢救和住院治疗不间断，视为一次住院治疗。传染病住院5日内需要转专科医院的，可视为一次住院，统筹基金起付标准根据医院级别确定。跨年度住院治疗流程根据入院治疗时间确定。
第二十六条居民医保待遇起始时间:学生缴费当年9月1日至次年8月31日；其他城镇居民自10月1至2月1缴纳自保费。
居民医保，2008年6月31日前缴费的，从次月起享受医保待遇；2008年6月365438+10月31后一年内参保缴费的，医疗保险待遇建立等待期为3个月，一年后参保缴费的，等待期为6个月。
第二十七条中断缴费的居民停止享受医疗保险待遇，中断缴费期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。再次缴费的按再次投保享受医保待遇，并设置6个月的医保待遇等待期。
第二十八条居民有下列情形之一的，医疗保险基金不
(一)在非定点医疗机构治疗的；
(2)探亲休假、旅游等非突发性疾病；
(三)在国外或者港、澳、台接受治疗的；
(四)自伤、自残、自杀(精神病人除外)；
(五)打架、斗殴、酗酒、吸毒和因犯罪或违反社会治安管理造成伤害的；
(六)交通事故、意外伤害、医疗事故等由其他当事人承担的医疗费用；
(七)因美容、骨科、先天性身体缺陷等接受治疗的；
(八)国家和省、市城镇居民基本医疗保险政策规定不予支付的其他费用。
第五章医疗费用结算
第二十九条居民住院医疗费用符合统筹基金支付范围的，由定点医疗机构通过医疗保险业务应用软件计算机网络系统实时上传至医疗保险经办机构。居民出院结算医疗费用时，统筹基金起付标准以下的医疗费用和个人自付部分，由个人用现金与定点医疗机构结算。应由统筹基金支付的医疗费用，经医疗保险经办机构审核后，由财政专户拨付。
第三十条居民住院期间，其医疗费用先由本人支付，治疗后，凭转院手续、有效证件和相关医疗资料与医疗保险经办机构结清住院费用。
第三十一条居民住院，经定点医疗机构确认治疗终结成立，仍未出院的，自住院终结之日起，统筹基金不予支付所发生的全部费用。
第三十二条医疗保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费用时，首先拨付统筹基金范围的90%，其余LO%留作医疗服务质量保证金。保证金根据年终考核结果于次年3月31前结清。
第六章医疗服务管理
第三十三条居民医疗保险服务由定点医疗机构管理。在定点医疗机构就医时，必须持有铁岭市城镇居民基本医疗保险证和城镇居民医疗保险ic卡，否则不享受医保待遇。
第三十四条城镇职工基本医疗保险定点医疗机构同时作为居民医疗保险定点医疗机构。
第三十五条定点医疗机构在接受医疗时，应当认真查验参保人员的有效证件。如发现有伪造、冒用、涂改等情况，应予以扣留，并及时上报医疗保险经办机构处理。
第三十六条医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订居民医疗保险服务协议，明确各自的责任、权利和义务，并加强对居民医疗保险服务质量的考核、监督和管理。
第三十七条居民医疗保险定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理治疗、合理收费”的原则，建立健全内部管理制度。
第七章医疗保险基金管理
第三十八条居民医疗保险基金的来源:
(一)家庭(个人)缴纳的基本医疗保险费；
(二)各级政府投入的居民医疗保险补助资金；
(三)医疗保险基金的利息和增值收入。
第三十九条居民医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户管理，独立核算，专款专用，不得挪用。医疗保险经办机构应做好基金的筹集、支付和管理工作，建立健全财务会计制度和内部审计制度，接受财政、审计部门的监督。
居民医保基金及利息收入免征税费。
第四十条对弄虚作假、虚报冒领或者恶意骗取医疗保险基金的，依法给予行政处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十一条居民有权监督居民医疗保险工作，查询医疗保险费缴纳和医疗保险待遇享受情况，举报定点医疗机构和参保人员的违法违规行为。劳动保障监察部门接到举报后，应当及时调查取证，并按照有关规定进行处理。
第八章附则
第四十二条居民因重大疫情、灾害和突发事件发生的医疗费用，由同级人民政府城镇居民医疗保险经办机构解决。
第四十三条城镇居民医疗保险卡使用、就医管理、住院医疗费用结算、转诊等，按城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
第四十四条本办法由铁岭市劳动和社会保障局负责解释。
第四十五条本办法自2008年8月6日起施行。